Анкета о Вашем здоровье

Аллергические реакции (если есть, то как проявляются):

на местные анестетики Нет Да на антибиотики Нет Да на препараты йода Нет Да на гормональные препараты Нет Да на другие лекарственные препараты Нет Да на пыльцу и растения Нет Да на пищевые продукты Нет Да на шерсть животных Нет Да на другие вещества Нет Да

Инфекции:

Вирусный гепатит В или С Нет Да Была ли вакцинация Нет Да ВИЧ Нет Да Сифилис Нет Да

Наследственные заболевания:

Была ли у кого-либо из родственников онкология Нет Да Какие-либо другие семейные заболевания Нет Да

Имеющиеся заболевания:

Заболевания бронхолегочной системы бронхиальная астма пневмония Сердечно-сосудистые заболевания ишемическая болезнь сердца (ИБС) инфаркт миокарда атеросклероз аритмия артериальная гипертония миокардит наличие кардиостимулятора анемия Неврологические заболевания инсульт остеохондроз вегетососудистая дистония невралгии грыжи судороги Гастроэнтерологические заболевания острый/хронический гастрит язвенная болезнь желудка/12-перстной кишки синдром раздраженного кишечника острый/хронический панкреатит гепатит холецистит желчнокаменная болезнь Ревматоидные заболевания ревматические заболевания ревматоидный артрит артроз подагра остеопороз псориатическое поражение суставов Заболевания мочевыделительной системы острая/хроническая почечная недостаточность мочекаменная болезнь острый/хронический пиелонефрит гломерулонефрит цистит

Для мужчин

Заболевания острый/хронический простатит доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ)

Для женщин

Вы беременны Нет Да Являетесь кормящей матерью Нет Да Имеется нарушение менструального цикла Нет Да Постоянно или периодически принимаете противозачаточные препараты Нет Да

Заболевания миома матки кисты яичников (поликистоз) молочница Гинекологические заболевания у родственников по женской линии эндометриоз невынашивание беременности преждевременная менопауза доброкачественные опухоли матки и яичников переломы костей

Другая информация

Были ли у Вас хирургические вмешательства Нет Да Принимаете ли Вы какие-либо препараты Нет Да Проводились ли инъекции (внутримышечные, подкожные и др.) за последние 6 месяцев Нет Да Являетесь донором Нет Да Ваша работа связана (ранее или сейчас) с вредными факторами: химическими, физическими (излучения, высокоедавление, температура, вибрацииит.д.) Нет Да

Дополнительно хочу сообщить о состоянии своего здоровья следующее: