Кандидоз — воспалительное поражение, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida.

В настоящее время насчитывается более 150 видов этого рода (albicans, tropicalis, krusei, glabrata, parapsilosis и др.). Основную роль в возникновении заболевания играет С. albicans, которая является причиной до 90% всех кандидозных поражений, однако в последние годы отмечается снижение процента С. albicans в структуре за счет повышения распространенности non-albicans форм (до 20%): C.albicans, C.guillermondi, C.krusei, C.parakrusei, C.parapsilosis, C.pseudotropicalis, C.tropicalis.

Клетки гриба имеют круглую или овальную форму. Не имеют истинного мицелия, образуют псевдомицелий, который представляет собой расположенные в цепи удлиненные клетки гриба. В отличие от истинного мицелия, псевдомицелий не имеет общей оболочки и перегородок. В местах сочленения псевдомицелия дрожжеподобные грибы могут отпочковывать бластоспоры (группы почкующихся клеток), а внутри псевдомицелия могут формироваться колбовидные вздутия, из которых образуются хламидоспоры. В процессе инвазии бластоспоры трансформируются в псевдомицелий. Дрожжеподобные грибы относятся к аэробам. Благоприятными условиями для роста гриба Candida считается температура 21–37 °С, при температуре более 40 °С рост значительно замедляется, благоприятная среда с рН 5,8–6,5, т. е. щелочная среда, хотя может длительно сохраняться в очень кислых средах (рН менее 2,5). Грибы рода Candida характеризуются тропизмом к тканям, богатыми гликогеном, обладают иммуногенными свойствами, вызывая образование антител. С. albicans продуцирует протеолитические и липолитические ферменты. Особое внимание необходимо обращать на особенности различных представителей Candida: non-albicans формы не образуют псевдомицелий и это важно учитывать при интерпретации результатов макроскопии, когда при клинике вульвовагинального кандидоза не выявляются грибы рода Candida — в данном случае, скорей всего, заболевание обусловлено non-albicans формами и для постановки диагноза необходимо использовать методы, позволяющие их идентифицировать (ПЦР анализ).

Грибы рода Candida относятся к условно-патогенным микроорганизмам. Они обитают как в окружающей среде, так и на поверхности кожных покровов и слизистых оболочках здорового человека. Как правило, данные микроорганизмы мирно сосуществуют с другими бактериями и грибами организма человека. Однако данный баланс может быть нарушен в результате многочисленных факторов, что приводит к чрезмерному размножению Candida и развитию заболевания. Вагинальный кандидоз — наиболее частое заболевание мочеполового тракта у женщин, которое может протекать хронически и вызывать рецидивы. Возможны поражения других органов, генерализация процесса. В последние годы увеличивается число больных кандидозом, который регистрируется не только как самостоятельное заболевание, но и как сопутствующее другим инфекциям, передаваемым половым путем. Часто кандидоз диагностируется в сочетании с бактериальным вагинозом. Следует отметить, что non-albicans виды ассоциируются с хроническим, рецидивирующим течением вульвовагинального кандидоза и трудно поддаются терапии, т. к. C.glabrata и C.krusei устойчивы к местным и системным препаратам имидазолового ряда. Выявление этих видов Candida, скорее всего, потребует коррекции терапии. Показано, что C.glabrata чаще выделяется при вульвовагинальном кандидозе на фоне сахарного диабета и ВИЧ-инфекции.

Лабораторная диагностика

Диагноз урогенитального кандидоза ставится на основании совокупности клинических и лабораторных данных. При этом обнаружение грибов Candida лабораторными методами при отсутствии симптомов не является показанием для лечения, т. к. приблизительно у 10%-20% здоровых женщин во влагалище выявляются Candida albicans и другие дрожжеподобные грибы.

Лабораторная диагностика заболеваний, вызванных грибами рода Candida, включает:

• прямые методы выявления Candida: микроскопическое исследование нативного мазка или окрашенного мазка; культуральный метод с посевом на специальные среды; ПЦР диагностика (выявление ДНК возбудителя);
• непрямые методы выявления Candida — выявление серологических маркеров (IgG, IgM).

Микроскопическое исследование (преобладание вегетирующих форм — мицелий и почкующиеся дрожжевые клетки): проводится исследование нативного материала с использованием специальных растворов. Этот метод не позволяет достаточно точно выявлять возбудителя в связи с субъективностью оценки результата, что осложняется тем, что некоторые non-albicans виды не формируют псевдогифы или гифы и не распознаются при световой микроскопии. Таким образом, аналитическая чувствительность метода для выявления грибов рода Candida составляет 35–45%.

Культуральный метод является «золотым стандартом», позволяющим не только выявить возбудителя, но и оценить его количество (что является необходимым для условно-патогенных возбудителей) и определить чувствительность к антимикотическим препаратам. Однако необходимо учитывать, что для обеспечения роста необходимы соблюдения всех правил преаналитического этапа, т. к. результат зависит от количества возбудителя в исследуемом биологическом материале.

ПЦР — метод прямого определения возбудителя с диагностической чувствительностью 90% и специфичностью 98%. Важным аспектом является возможность видовой дифференцировки грибов рода Candida, т. е. обнаружение non-albicans видов, что имеет значение для определения тактики лечения. Поэтому ПЦР-тест-системы, выявляющие только C. albicans, обладают высокой специфичностью, но низкой чувствительностью, т. к. пропускают non-albicans виды. В то же время, ПЦР-тест-системы для выявления Candida spp. обладают высокой чувствительностью, но низкой специфичностью, т. к. выявляют виды, не имеющие диагностического значения, что может привести к получению ложноположительных результатов. Учитывая это, возникает необходимость в выявлении и дифференцировке диагностически значимых видов Candida.

Критериями постановки диагноза вульвовагинального кандидоза, согласно Европейским рекомендациям 2011 г. по ведению пациенток с синдромом патологических выделений из влагалища (2011 European (IUSTI/WHO) Guideline on the Management of Vaginal Discharge) (уровень доказательности III, класс В), является:

• отсутствие специфического «рыбного» запаха (в аминном тесте) является вспомогательным, а не диагностическим критерием;
• дрожжевые клетки или псевдогифы в нативном мазке отделяемого влагалища (чувствительность — 40–60%);
• дрожжевые клетки или псевдогифы в мазке, окрашенном по Граму (чувствительность — до 65%);
• выделение чистой культуры Candida. Предпочтительно, чтобы культура была охарактеризована как albicans или non-albicans. Если посев осуществлен на среду Сабуро, желательно также описать рост культуры как слабый, средний или массивный;
• повторное выделение культуры одного и того же non-albicans вида (обычно C.glabrata) может указывать на формирование резистентности микроорганизма к антигрибковым препаратам.

отделяемое полости матки для бактериологического исследования

• Соблюдение общих правил подготовки к бактериологическим исследованиям:

— сбор материала проводится до начала лечения антибактериальными, иммунобиологическими, противогрибковыми препаратами (общего и местного значения);
— при контроле эффективности лечения (после окончания курса лечения) исследование проводится через 14 дней.

• В течение трех часов воздержаться от мочеиспускания.
• В течение трех суток воздерживаться от половых контактов.
• Женщинам в течение трех дней исключить спринцевания и постановку вагинальных свечей, мазей, тампонов, материал нельзя сдавать во время менструации (только через три дня после ее окончания).

• Исключение Candida albicans как причины клиники вульвовагинита (женщины), баланопостита (мужчины), уретритов;
• постановка диагноза бактриального вагиноза;
• исключение возбудителей Candida albicans как сопутствующей инфекции при наличии клиники ВЗОМТ, цервицитов (женщины), эпидидимитов, орхитов (мужчины), при бесплодии;
• контроль эффективности лечения (ограниченное значение – в случаях получения положительного результата необходима количественная оценка роста грибов)